Разрывы дистального сухожилия бицепса плеча (краткий обзор)

Больше
11 года 9 мес. назад #985 от Emik
Emik создал эту тему: Разрывы дистального сухожилия бицепса плеча (краткий обзор)
Создать тему посвященную разрывам дистального сухожилия бицепса меня подтолкнул разговор возникший при e-mail переписке с одним из пользователей нашего сайта. Будем сохранять условную анонимность и потихоньку разбираться в особенностях хирургического лечения данного типа повреждений на основании краткого обзора доступной литературы по этому вопросу.<br /><br />Преимущество буду отдавать англоязычным публикациям в силу нескольких причин:<br />1) они для меня легче доступны<br />2) достаточно иллюстрированы (для хирурга это важно)<br />другие утаю :)<br /><br />Вопросы лечения разрывов дистальной части бицепса плеча сложны и неоднозначны. Существует мнение, согласно которому лучше отказаться от оперативного лечения при первой же возможности. Однако в последнее время проведено достаточно клинических и биомеханических исследований, которые указывают на необходимость восстановления непрерывности сухожилия хирургическим путем.<br /><br />С развитием индустрии производящей импланты, расширились технические возможности. Идеальным считается выполнить оперативное вмешательство таким образом, чтобы восстановить анатомично к точке крепления оторванное сухожилие из минимального доступа, при этом сила фиксации должна позволить начать раннюю реабилитацию.<br /><br />Разрывы дистального сухожилия бицепса плеча очень редкая травматическая патология. Согласно литературным данным частота составляет 1.2 на 100 000 пациентов в год. Средний возраст от 30 до 60 лет. Страдают преимущественно мужчины. В почти 90% случаев травмированной оказывается доминантная конечность. Имеется четкая связь частоты травмы с курением в анамнезе: вероятность повреждения у курильщиков в 7.5 раз выше, чем у некурящих.<br /><br />Патогенез разрывов дистальной части бицепса плеча является объектом исследований и выяснен не окончательно. Имеется теория, согласно которой разрыв дистального сухожилия возникает в определенной зоне по причине нарушения кровоснабжения при воздействии механических факторов.<br /><br />Seiler и соавт. проводили 2 типа исследований: микроскопические и рентгенографические. Авторы выполняли контрастирование сосудов с последующей световой микроскопией препаратов, приготовленных из трупных сухожилий. В результате исследования было выявлено три зоны, из которых 2 - оказалась гиповаскулярной:<br /><br /> <br /><br />Вторая часть исследований включала комьютерную томографию локтевых суставов у пациентов в положении максимальной пронации, супинации и нейтральной позиции предплечья.<br /><br /><br /> <br /><br />В положении полной пронации расстояние между латеральным краем локтевой кости и бугристостью лучевой кости (промежуток, в котором располагается сухожилие) было на 48%  меньше, чем в положении супинации. При этом 85% пространства между бугристостью и локтевой костью заполнено дистальным сухожилием бицепса. Следовательно, происходит механическое повреждение сухожилия, которое при бОльшем усилии на фоне нарушенного кровоснабжения приводит к разрыву.<br /><br />Клинический осмотр пациентов включает сбор анамнеза, осмотр и пальпацию зоны повреждения и контралатеральной конечности. При этом с целью выявления разрыва предложено несколько симптомов.<br /><br />Ruland и соавторы предложили использовать симптом сжатия, которым подобен симптому Thompson при диагностике разрывов ахиллова сухожилия. Тест выполняется следующим образом: конечность расслаблена и находится в среднефизиологическом положении, при сдавлении брюшка бицепса происходит супинация предлечья у пациентов с интактным дистальным сухожилием. При повреждении этого не происходит.<br /><br />O’Driscoll и соавторы описали, т. наз. "симптом крюка" при полных разрывах дистального сухожилия бицепса. Тест выполняется следующим образом: пациент сгибает предлечье в локтевом суставе до угла 90 градусов и отводит плечо на 70 градусов. Ортопед при этом кладет палец на латеральный край сухожилия бицепса и при сгибании пальца проникает в пространство между m. brachialis и сухожилием, которое в норме пальпируется в виде упругого непрерывного тяжа, идущего в локтевую ямку. Однако при выполнении исследования можно ошибиться, приняв за интактное сухожилие  lacertus fibrosus (апоневроз). Поэтому стоит быть внимательным, при выполнении исследования, а также помнить о существовании неполных разрывов.<br /><br />
[youtube]
[/youtube]
<br /><br />С целью уменьшения процента диагностических ошибок рекомендуется МРТ и УЗИ сухожилия.<br /><br /><br />Лечение.<br /><br />Исторически сложилось так, что большая часть пациентов с разрывами дистального сухожилия бицепса лечились консервативно поскольку считался слишком высоким риск хирургического вмешательства на локтевой ямке. В 1985  Baker и Bierwagen, а также  Morrey и соавт. доложили результаты оперативного лечения практически 50 пациентов. Обе группы авторов отмечали, что у пациентов после оперативного лечения существенно лучше восстанавливалась сила сгибания и супинации. И оперативное лечение оправдано и имеет лучшие результаты нежели консервативное.<br />Эти выводы были подтверждены результатами изокинетического тестирования  Hetsroni и соавт., последние так же отмечали, что уровень качества жизни и удовлетворенность результатом лечения была выше у пациентов, которых лечили оперативно.<br /><br />Однако  Freeman и соавт. при ретроспективном обследовании пациентов не выявили существенной разницы в силе сгибания, в то время как сила супинации нарушена была значительно. При этом результаты оценок по шкале качества жизни DASH были сравнимы.<br /><br />В настоящее время рекомендуется консервативное лечение у пациентов пожилого и старческого возраста, у которых ввиду физического состояния нет потребности в большой силе сгибания и супнации, а также у тех пациентов, которые отказываются от оперативного лечения. <br /><br />Считается, что при консервативном лечении снижается сила сгибания на 30%, а сила супинации - на 40-50%. Длительный болевой синдром сохраняется у 40% пациентов.<br /><br />Как фиксировать оторванное сухожилие: анатомично или нет?<br /><br />Поскольку хирургическое лечение предпочтительно у молодых и активных людей распространилось множество техник операций и способов фиксации.<br /><br />Существуют дебаты между приверженцами анатомичной фиксации оторванного сухожилия к бугристости лучевой кости и сторонниками неанатомичной фиксации к m. brachialis. <br /><br />Meherin и Kilgore сравнили результаты лечения 19 пациентов: из них 9 - лечились консервативно, у 6 была выполнена анатомичная фиксация сухожилия, а у 4-х - неанатомичная.<br />Авторы выявили худшие результаты у пациентов первой группы, а результаты лечения 2 и 3 группы были сравнимы. Главный недостаток этого исследования - малая выборка пациентов.<br /><br />Rantanen и Orava провели обзор литературы 147 случаев пациентов, леченных оперативно. При этом исследователи выявили, что хорошие и отличные результаты лечения достигнуты в 90% при анатомичном способе фиксации, а в 60% хорошие и отличные результаты были достигнуты у пациентов, которым сухожилие фиксировали неанатомично через 3 года с момента операции.<br /><br />Klonz и соавторы провели изокинетическое тестирование силы мышц у пациентов, которым была выполнена анатомичная фиксация сухожилия в сравнении с неанатомичной. Авторы пришли к выводу, что при неанатомичном способе фиксации (к m. brachialis) значительно нарушается супинация: восстановилось лишь от 42 до 56% силы в сравнении с контралатеральной конечностью.<br /><br />А Taylor CJ, Bansal R, Pimpalnerkar A. разработали комбинированный способ анатомичной и неанатомичной фиксации сухожилия, при котором полностью восстанавливалась мышечная сила и объем движений в серии наблюдений авторов.<br /><br />Вывод: друзья, фиксируйте анатомично :)<br /><br />Хотя известны осложнения операций подобного типа:<br />
    <br />
  • септическое воспаление
  • <br />
  • повреждение лучевого и заднего межкостного нервов
  • <br />
  • хронический болевой синдром
  • <br />
  • гетеротопная оссификация, контрактура
  • <br />
<br /><br /><br />Варианты операций:<br /><br />Ранее была принята типичная техника операции, которая подразумевала под собой анатомичную фиксацию оторванного сухожилия из одного доступа в локтевую ямку, во время которого просверливались отверстия в бугристости лучевой кости, куда фиксировалось сухожилие. Однако большие трудности представляло провести нити на тыльную поверхность лучевой кости и завязать их там. Операция часто сопровождалась повреждением нервов.<br /><br />В 1961, Boyd и Anderson, разработали новую технику операции, при которой выполнялось 2 небольших разреза. Авторам удалось уменьшить частоту повреждений лучевого нерва, пользуясь этой техникой. Однако "бичом" явилось увеличение частоты гетеротопной оссификации.<br /><br />Morrey и соавторы разработали способ операции при котором расслаивалась мышца, что позволяло избежать повреждения надкостницы локтевой кости и уменьшало риск гетеротопной оссификации.<br /><br />В настоящее время, для фиксации оторванного сухожилия применяются: <br /><br />1) Suture anchors  (Galatz, Drosdowech)<br />2) Endobutton (Bain)<br />3) Endobutton and interference screw (Mazzoca)<br /><br />Спасибо за внимание. И простите, ибо лень царапать длинный список референции :(
Последнее редактирование: от Emik.

Пожалуйста Войти или Регистрация, чтобы присоединиться к беседе.

Больше
11 года 9 мес. назад #986 от Emik
Emik ответил в теме Re: Разрывы дистального сухожилия бицепса плеча (краткий обзор)
С радостью ввяжусь в обсуждение. Любую из заинтересовавших техник могу описать в отдельной теме. :)
Последнее редактирование: от Emik.

Пожалуйста Войти или Регистрация, чтобы присоединиться к беседе.

Больше
11 года 9 мес. назад #988 от viktor
viktor ответил в теме Re: Разрывы дистального сухожилия бицепса плеча (краткий обзор)
мы за анатомию функционально требовательным некурящим пациентам, <br /><br /><br />где картинка<br />С целью уменьшения процента диагностических ошибок рекомендуется МРТ и УЗИ сухожилия.<br /><br />
Последнее редактирование: от viktor.

Пожалуйста Войти или Регистрация, чтобы присоединиться к беседе.

Больше
11 года 9 мес. назад #990 от Emik
Emik ответил в теме Re: Разрывы дистального сухожилия бицепса плеча (краткий обзор)

<br />мы за анатомию функционально требовательным некурящим пациентам, <br />

<br /><br />Как минимум Ваша позиция мне не ясна: ни разу в нашей клинике я не слышал, чтобы был задан вопрос о курении пациенту с разрывом ахиллова сухожилия - последний встречается в практике чаще и механизм повреждения очень похож. ;)<br /><br /><br />

где картинка<br />С целью уменьшения процента диагностических ошибок рекомендуется МРТ и УЗИ сухожилия.

<br /><br />Ты смотри: жадный какой!!!  ;D  ;D ;D ;D :D :D<br /><br />Да не вопрос:<br /><br />УЗИ нормального сухожилия:<br /><br /> <br /><br />А здесь УСГ-картина полного разрыва сухожилия дистального бицепса:<br /><br /> <br /><br /><br />МРТ разрыва:<br /><br />
Последнее редактирование: от Emik.

Пожалуйста Войти или Регистрация, чтобы присоединиться к беседе.

Больше
11 года 9 мес. назад #996 от Emik
Emik ответил в теме Re: Разрывы дистального сухожилия бицепса плеча (краткий обзор)
Потешу ваше любопытство сегодняшней операцией )))<br />Мужчина, 48 лет, профессионально занимается бодибилдингом, не курит.<br /><br />Впервые почувствовал "хруст" и боль в области локтевого сгиба во время тренировки около 3 месяцев назад, однако за медицинской помощью не обращался. Лечился самостоятельно путем эластичного бинтования в течение 4 недель. После чего снова начал тренироваться и при первой же нагрузке мышц-сгибателей предплечья почувствовал в очередной раз "щелчок" и острую боль. За медицинской помощью обратился спустя 2 месяца.<br /><br />Во время операции S-образным доступом в локтевой ямке выделено разорваное дистальное сухожилия бицепса, 10% волокон которого сохранили свою точку крепления, остальная часть сухожилия мышцы была спаяна с окружающими тканями (1). Выделена плечевая артерия на уровне бифуркации (2) и срединный нерв, а также область бугристости лучевой кости. На протяжении 2 см рассечена и отпрепарована надкостница (3) - предполагаемое место реинсерции. После чего в переднем кортикальном слое сделано отверстие для анкера, импактирован анкер, одной из нитей которого прошито сухожилие. После чего выполнено проведение дистального сухожилия бицепса под сосудисто-нервным пучком и нити связаны в положении сгибания в локтевом суставе до 90 градусов. Послойный шов, дренирование раны. Иод. Ас. повязка. Гипсовая лонгета в среднефизиологическом (или пронации) положении предплечья.<br /><br /><br /> <br /><br />
Последнее редактирование: от Emik.

Пожалуйста Войти или Регистрация, чтобы присоединиться к беседе.

Больше
11 года 9 мес. назад #997 от voyager
voyager ответил в теме Re: Разрывы дистального сухожилия бицепса плеча (краткий обзор)
Красиво.
Последнее редактирование: от voyager.

Пожалуйста Войти или Регистрация, чтобы присоединиться к беседе.

Время создания страницы: 0.151 секунд