Переломы 5 плюсневой кости

Введение<br /><br />Часто при оказании экстренной помощи врачи-травматологи сталкиваются с переломами плюсневых костей стопы.  Классификация этих переломов основана на анатомической локализации, рентгенографической картине и анамнестических данных. В зависимости от указанных принципов классификации и уровня физической активности пациента лечение переломов плюсневых костей может быть оперативным или консервативным. Большинство типов переломов 5 плюсневой кости имеют благоприятный прогноз и могут  успешно излечиваться консервативным методом. В тоже время, известно, что при переломах Джонса 5 плюсневой кости часто возникает замедленная консолидация или несращение.  Для оперативного лечения переломов 5 плюсневой кости предложено несколько способов.<br /><br />Целью этого обзора является рассмотрение оптимального диагностического и лечебного подхода при различных типах переломов 5 плюсневой кости.<br /><br />Методы.<br /><br />Производился поиск литературы в следующих базах данных  Cochrane, Embase и Medline по ключевым словам:  fifth metatarsal, metatarsal fractures, Jones fracture, non-operative treatment, operative treatment, internal fixation.<br /><br />Результаты<br /><br />Эпидемиология и механизм травмы<br /><br />Переломы 5 плюсневой кости типичны для детей в возрасте старше 5 лет и взрослых. Примерно 45-75% из всех переломов плюсневых костей приходится на 5-ю. Риску подвержены люди от 20 до 40 лет, преимущественно мужчины, занимающиеся спортом.  Наиболее часто переломы плюсневых костей возникают у футболистов (73%), а в дорожно-транспортных происшествиях переломы в обсуждаемой области чаще диагностируются у женщин. <br /><br />Наиболее частый механизм травмы – падение с высоты собственного роста или подворачивание стопы в голеностопном суставе при фиксированном переднем отделе стопы.  А отрывные переломы основания 5 плюсневой кости возникают при избыточном натяжении латерального пучка подошвенного апоневроза. Под  действием силы m. peroneus brevis происходит вторичное смещение и ротация оторванного костного фрагмента.<br /><br /> <br /><br />Перелом Джонса – это перелом на границе между проксимальной частью диафиза и метафизом. Эти переломы обычно происходят при приложении силы в вертикальном или медиолатеральном направлении к основанию 5 плюсневой кости при стопе, находящейся в положении подошвенного сгибания.<br /><br />Стрессовые переломы возникают при хронических перегрузках и типичны для молодых спортсменов.<br /><br />Диагностика<br /><br />При свежем переломе 5 плюсневой кости типичны общие признаки перелома. Пациенты жалуются на невозможность ходьбы или осевой нагрузки после травмы. Латеральная часть стопы отечна, может быть кровоподтек и боль при пальпации. Аксиальная нагрузка вызывает усиление болевого синдрома. Во многих больницах используются Оттавские правила для голеностопного сустава. Согласно которым  клинический осмотр должен включать пальпацию обеих лодыжек, ладьевидной кости и основания 5 плюсневой.  Если согласно этому правилу осмотра имеется локальная болезненность в проекции основания 5 плюсневой кости, тогда назначается рентгенография стопы. Последняя должна быть выполнена в 3 стандартных проекциях: передне-задняя, боковая и косая.  Тем не менее, бывают ситуации, когда не всегда видны на стандартных проекциях отрывные переломы верхушки бугристости.  По  Pao и соавт. до  23% отрывных переломов не видны в стандартных проекциях при рентгенографии стопы.  В связи с чем, авторы рекомендуют выполнение дополнительных передне-задних рентгенограмм лодыжек с захватом основания 5 плюсневой кости при клинических данных подтверждающих наличие перелома. <br /><br />Стрессовые переломы происходят при внезапном увеличении физической активности или интенсивных занятиях спортом или хронических повторяющихся нагрузках.  Изначально, пациенты жалуются на боль при нагрузке (продромальная фаза). Если нагрузки продолжаются, симптоматика нарастает и стрессовый перелом приобретает типичные признаки свежего повреждения.  Дифференциальная диагностика в этом случае основана на анамнестических данных, поскольку рентгенографическая картина однотипна. Хотя в продромальной фазе стрессовые переломы очень редко определяются на рентгенограммах.  Типичный стрессовый перелом на рентгенограмме выглядит как четко определяемое линейное просветление или в виде «бархатистой» периостальной реакции через 2-6 недель. В ранней фазе хорошим подспорьем является МРТ или сцинтиграфия с технецием.  Хотя в большинстве случаев для постановки диагноза достаточно анамнеза, клинического осмотра и стандартной рентгенографии.<br /><br />Классификация<br /><br />С анатомической точки зрения 5 плюсневая кость состоит из основания (проксимально), диафиза (средней части), субкапитальной части и головки (рис 6).<br /><br /> <br /><br />Согласно классификации АО различают внесуставные переломы (тип А) и внутрисуставные (тип), а также переломы со смещением (тип С и D) с различными подгруппами.  Наибольший интерес согласно литературным данным представляют собой переломы проксимальной части. Сэр  Robert Jones впервые в литературе описал специфический перелом 5 плюсневой кости. В 1902 году он описал перелом «между проксимальными  ¾ диафиза и основанием в результате непрямой травмы собственной стопы и еще у 4 пациентов»<br /><br />Этот так называемый перелом Jones позже стали определять как поперечный перелом месте перехода метафиза в диафиз при котором линия излома не переходит в сочленение между 4 и 5 плюсневыми костями. При этом типе перелома часто возникают трудности в лечении, которые связаны с нарушением консолидации. В дальнейшем эта проблема была объяснена особенностями кровоснабжения.  Однако в области основания 5 плюсневой кости имеются зоны с различным потенциалом для консолидации, чтобы избежать спорных случаев Dameron, Lawrence и Quill предложили классификацию, согласно которой переломы проксимальной части 5 плюсневой кости делили на 3 зоны: в первой зоне - отрывные переломы бугристости, во второй (переход метафиза в диафиз) – переломы Джонса, и для проксимальной части диафиза (3 зона) типичны стрессовые переломы. <br /><br /> <br /><br />Переломы Джонса и переломы проксимальной части диафиза часто трудно дифференцировать ввиду их близкой типичной локализации. В последнем исследовании указывается на то, что в этом даже нет необходимости,  т.к. не влияет на лечебную тактику и прогноз .  В классификации Stewart переломы 5 плюсневой кости разделяются на I тип, внесуставные переломы между основанием плюсневой кости и диафизом; тип II, внутрисуставные переломы основания плюсневой кости; тип III, отрывные переломы основания; тип IV, оскольчатые внутрисуставные переломы; и тип V, неполный отрыв основания плюсневой кости с или без перелома ( рис. 8 .). <br /><br /> <br /><br />Torg разработал классификацию переломов, основанную на рентгенографической картине и потенциалу консолидации.  Согласно этой классификации различают 3 типа переломов, требующих различного подхода к лечению: тип I характеризуется узкой линией излома и отсутствием интрамедуллярного склероза (рис. 2), тип  II с расширенной линей перелома и признаками интрамедуллярного склероза (рис. 3) и тип III с полной облитерацией медуллярного канала (рис. 4).<br />Классификация Torg широко используется, поскольку подразумевает стандартный подход к лечению при том или ином типе перелома 5 плюсневой кости.<br /><br /> <br /><br /> <br /><br /> <br /><br />Тактика лечения и отдаленные результаты <br /><br />Отрывные переломы бугристости без смещения.<br /><br />Лечение отрывных переломов бугристости без смещения или с минимальным смещением консервативное с дозированной нагрузкой по мере возможости. Dameron описал в исследовании 100 пациентов с переломом бугристости, которые лечились консервативно с помощью эластичного бинтования, при этом допускалась ходьба на костылях с дозированной нагрузкой. Все переломы консолидировались в сроке до 3 недель. В целом прогноз при консервативном лечении отрывных переломов хороший, однако восстановление может занимать до 6 месяцев и более. <br />Zenios и Wiener обнаружили существенно лучшие результаты и раннее возвращение к к работе при лечении с помощью эластичного бинтования чем при использовании коротких гипсовых повязок. <br />Vorlat  и соавт. сообщают о худших функциональных результатах при остутствии нагрузки и рекоммендуют уменьшить этот период. <br /><br />Мы рекомендуем лечить все отрывные переломы без смещения или с минимальным смещением с помощью эластичного бинтования и дозированной нагрузкой по мере уменьшения болевого синдрома в течение 3 недель. <br /><br />Переломы бугристости со смещением<br /><br />Перелом со смещением более 2 мм или оскольчатый должен быть вправлен. Вправление перелома и его фиксация должны также выполняться при вовлечении в зону перелома более 30% плюсне-кубовидного сустава. <br /><br />Это может быть выполнено путем открытой репозиции и фиксации с помощью стягивающей петли или винтов, а также при закрытом вправлении и чрезкожной фиксации спицами. <br /><br />Предлагаемые способы остеосинтеза не позволяют давать полную нагрузку в послеоперационном периоде, в связи с чем требуется дополнительно иммобилизация в гипсовой повязке и дозированная нагрузка на период консолидации.<br /><br />Переломы диафиза и шейки без смещения. <br /><br />Переломы диафиза ишейки можно лечить с применением эластичного бинтования, задней гипсовй лонгеты, короткой съемной гипсовой или пластиковой шины, жесткого пластикового короткого сапожка при этом допустима ходьба с дозированной нагрузкой при помощи костылей. При расхождении отломков более 3-4 мм или угловом смещении более 10 градусов в тыльную или подошвенную сторону перелом должен быть вправлен.  Для сохранения репозиции  когда консервативное лечение затруднено или его недостаточно рекомендуется открытая репозиция и фиксация пластиной или винтами или закрытая репозиция с чрезкожной фиксацией спицами Киршнера. Последующее послеоперационное лечение требует иммобилизации с ходьбой при помощи костылей. <br /><br />O’Malley и соавт. Наблюдали 35 танцоров балетных танцев с переломами дистальной части диафиза. У 31 пациента проводилось консервативное лечение, у 2 была выполнена закрытая репозиция с чрезкожным остеосинтезом спицами, у 2 – открытая репозиция и внутренняя фиксация. Все пациенты вернулись к работе без ограничений.<br /><br />Перелом Джонса – консервативное лечение<br /><br />Перелом Джонса без смещения, перелом на границе метафиза и диафиза известен тем, что в этой локализации происходит длительно сращение, консолидация осложняется замедленным сращением или несращением. Это связано с особенностями кровоснабжения. Кроме того, 5 плюсневая кость имеет больший объем движений по сравнению  другими плюсневыми, что при переломе негативно сказывается на стабильности. <br /><br />Torg и др. предложили классификацию, которая стала основой для определения дальнейшей тактики лечения при переломах Джонса и проксимальной части диафиза.<br /><br />Авторы описали 46 пациентов, которых лечили оперативно или консервативно согласно собственной классификации.  При 1 типе переломов (свежий) начиналось консервативное  лечение  с запретом нагрузки и применением короткой гипсовой лонгеты.  Из 25 переломов 6 нуждались в оперативном лечении. При  2 типе (замедленная консолидация) проводилось или консервативное или оперативное лечение.  В эту группу было включено 12 пациентов, 10 из них лечились в гипсовой лонгете, при этом нагрузка не запрещалась, 1 отказался от дальнейшего лечения и один был прооперирован. Из 10 пациентов, которых изначально лечили консервативно 3 потребовалось оперативное лечение, при котором производилось иссечение рубцовой ткани, дриллинг и костная аутопластика . При третьем типе переломов (насращение) все 9 пациентов были прооперированы. У одного пациента, который не выполнял рекомендации врача в послеоперационном периоде, сращение так и не наступило.  Все пациенты вернулись к прежнему уровню активности (как до травмы). <br /><br />Torg и соавт. рекомендуют консервативное лечение без нагрузки при переломах первого типа в течение 3-12 недель. При 2 типе переломов консолидация также наступает при консервативном лечении, однако у молодых пациентов, активно занимающихся спортом, лучшим вариантом будет оперативное лечение, равно как при переломах 3 типа. <br /><br />Тем не менее существует ряд исследований в которых рекомендуется более агрессивная тактика в отношении переломов Джонса с целью избегания длительной иммобилизации. <br />Portland и др. получили отличные результаты с 100% консолидацией при открытой фиксации с помощью винтов у 22 пациентов в раннем периоде травмы. <br /><br />Quill наблюдал, что в каждом третьем случае консервативного лечения перелома Джонса наступала рефрактура в связи с чем, рекомендует оперативное лечение. <br /><br />В недавнем исследовании Mologne и соавторы у 37 пациентов с переломом Джонса, которые лечились консервативно (гипсовая иммобилизация/остутствие нагрузки) или оперативно (интрамедуллярная фиксация винтом) в течение 8 недель, наблюдали, что во второй группе резко сократилось время до наступления консолидации и пациенты на 50% раньше вернулись  к высокому уровню спортивной активности. <br /><br />Josefsson с другой стороны описал хорошие результаты при консервативном лечение переломов Джонса у 40 пациентов. Через 17 лет наблюдения (11-26) у 33 пациентов наступило первичное сращение, признаки нарушения консолидации или повторного перелома были выявлены у 7 пациентов, ложных суставов не было выявлено ни  у одного из пациентов.<br />Konkel и соавт. Консервативно пролечили 64 пациента и выявили высокий процент отличных результатов при минимальных экономических затратах. <br /><br />Оперативное лечение при переломах Джонса<br /><br />Описано несколько техник оперативного лечения. Наиболее часто при переломе 5 плюсневой кости используется интрамедуллярная фиксация винтом с- или без костной пластики. <br /><br />Porter и др. при исследовании у спортсменов описали, что в 100% наступает консолидация, отмечается высокий уровень удовлетворенности пациентов проведенным лечением и рефрактура не наступает при использовании фиксации с помощью 4.5 мм канюлированного винта интрамедуллярно.  В других исследованиях показаны аналогичные результаты. <br /><br />Reese  и соавт.  рекомендуют использовать винты не менее 4 мм в диаметре.<br /><br />Некоторые хирурги-ортопеды используют костные аутотрансплантаты, особенно при склерозе в области медуллярного канала.<br /> <br />Larson  и др.  провели анализ неудовлетворительных результатов.  Возврат к прежнему уровню физической активности до рентгенографического подтверждения консолидации связано непосредственно с неудовлетворительным исходом. Размер винтам или использование костной пластики не является определяющим. <br /><br />Glasgow  и соавт. пришли к выводу, что использование винтов других размеров нежели 4.5 мм приводит к неудовлетворительным результатам. При выполнении костнопластических операций необходимо полное заполнение медуллярного канала в области несращения с использование кортикально-губчатого трансплантата. <br /><br />Оперативная техника с применением сдавливающей петли была описана Sarimo  и соавт.  (рис.  5).  Авторы пролечили 27 пациентов и получили хорошие результаты, причем 2 пациентов были оперированы ранее с использованием техники с  интрамедуллярной фиксацией винтом. <br /><br /> <br /><br />Оптимальный метод оперативного лечения не определен, однако металлоконструкция должна обеспечивать высокий уровень стабильности перелома. <br /><br /> Подготовлено по материалам этой статьи. Выводы читайте в ней же. <br />

Джонса лучше садить на хороший винт через прокол под эоп контролем<br />а Вебер лишнее

<br />Джонса лучше садить на хороший винт через прокол под эоп контролем<br />а Вебер лишнее<br />

<br />Действительно, намудрили с Вебером. Во-первых доступ сантиметра 4. Во-вторых 2 восьмёрки закрутили, 2 провоочнах узла - этот конгломерат будет прощупываться под кожей и мешать в обуви. В -третьих спицы не прошли 2-й кортикал, а значит будут мигрировать, "вылазить", "воспаляться". Спонгиозный, желательно канюлированный винт, под эопом через прокол - просто, надёжно, малотравматично. Тем более техника известна. Viktor у нас делал, если я не ошибаюсь. 

Да, чуть не забыл поблагодарить Emika за, в целом, хорошую обзорную статью и его просветительскую деятельность и поздравить всё ортопедическое сообщество и пользователей форума с Новым Годом! Желаю счастья и здоровья Вам и Вашим родным и сбытия мечт ;D в год дракона!

Спасибо за поздравления и всегда теплое отношение ))<br />Отвечаю взаимностью.<br />Статью я не писал. Я только попытался ее перевести и сделать доступной для русскоязычного пользователя.<br /><br />По поводу Вебера, согласен, что это не лучший вариант, однако как способ достижения цели подходит. В последнее время появилось много статей, где обсуждаются мини-пластины, для остеосинтеза в этой области. Считается перспективой мини-стержень с блокированием. <br /><br />ЗЫ Практически любая металлоконструкция будет пальпироваться под кожей... увы, место такое.  <br />

<br /><br /> однако как способ достижения цели подходит.  <br />

<br /><br />НАША ЦЕЛЬ - НАНЕСТИ ПОЛЬЗУ И ПРИЧИНИТЬ ДОБРО!<br /><br />цель Вебера сомнительна, а польза незначительна.<br /> в данной локализации винтик, можно Герберт