Повреждение Stener (палец егеря)

Одной из частых травм кисти в области 1 пястнофалангового сустава является разрыв коллатеральной локтевой связки (UCL - ulnar collateral ligament). При этом разрыв связки происходит в области дистальной точки крепления на основании проксимальной фаланги. Stener впервые описал в литературе подобный тип повреждений. Автор указывал, что процесс заживления может быть  нарушен при смещении края разорванной связки за проксимальную границу апоневроза аддуктора (рис. 1). Поскольку наблюдения Stener были неоднократно подтверждены практикующими ортопедами, этот тип разрывов требует оперативного лечения. Однако, если разорванная связка сохранила свои точки крепления и не сместилась при травме показано консервативное лечение путем иммобилизации в течение 4-х недель. <br /><br />При неправильно выбранной тактике преимущественно у молодых людей развивается хроническая нестабильность 1-го пястнофалангового сустава приводящая к артрозу, последний клинически проявляется периодически возникающим болевым синдромом, приводит к снижению силы кисти, нарушению трудоспособности. <br /><br />Следовательно, требуется точная диагностика повреждений UCL с целью определения показаний к тому или иному типу лечения. <br /><br /> <br /><br />Немного истории и механизм травмы.<br /><br />Campbell и соавторы (в 1955 году) указывали на профессиональный характер травмы, поскольку недостаточность UCL 1 пястно-фалангового сустава у шотландских егерей: травма возникала в результате специфического способа удушения раненого кролика, при этом 1-палец располагался так, что возникало его избыточное отклонение, которое приводило к разрыву и хроническому повреждению связки.  В настоящее время разрывы UCL часто происходят у спортсменов-горнолыжников.  <br /><br />Следовательно механизм травмы - гиперабдукция и переразгибание в 1-м пястнофаланговом суставе.<br /><br />Диагностика<br /><br />Описано много способов диагностики повреждений UCL - УЗИ, артрография, стресс-тестирование под анестезией и выполнение стрессовых рентгенограмм (рис 0). Наиболее простым неинвазивным дешевым способом позволяющим оценить состояние мягких тканей представлется УСГ (ультрасонография).<br /><br /> <br /><br />Техника УЗИ проста 7.5 МГц линейдый датчик устанавливается в продольном направлении над местом травмы. При этом UCL определяется в виде гипоэхогенного образования, которое протягивается по локтевой стороне 1-го пястнофалангового сустава от головки пястной кости до основания проксимальной фаланги. При отсутствии патологии в этой области апоневроз не визуализируется (рис. 2). Однако при применении датчиков с большей частотой и разрешающей способоностью последнее возможно.<br /><br /> <br /><br />Все разрывы UCL можно ультрасонографически разделить на 2 типа: интра-апоневрозные и экстра-апоневрозные. Первая группа характеризуется тем, что апоневроз четко визуализируется над несмещенной, но утолщенной UCL (рис. 3).<br /><br /> <br /><br />Подобная картина интерпретируется следующим образом: поврежденная UCL лежит глубже апоневроза аддуктора и окружена гематомой или выпотом.<br /><br />При экстра-апоневрозных повреждениях UCL не выявляется в ее анатомической  позиции. Большая часть неправильной формы гетероэхогенной структуры массы разорванной связки  определяется в области пястно-фалангового сустава (рис. 4а). <br /><br /> <br /><br />В некоторых случая апоневроз виден как гипоэхогенное образование расположенный дистально по отношению к основанию конгломерата связки (рис. 4в).<br /><br /> <br /><br />Эта УСГ картина интерпретируется так: разорванная UCL повреждается вместе с капсулой сустава и смещается, располагаясь над апонерозом аддуктора. <br /><br />Таким образом, ультрасонографически выделяется пять вариантов состояние локтевой коллатеральной связки 1-го пястнофалангового сустава, которые схематически выглядят следующим образом:<br /><br /> <br /><br />1) нормальная, не поврежденная связка<br />2) растяжение UCL<br />3) неполный разрыв UCL<br />4) полный разрыв UCL<br />5) повреждение Stener<br /><br />Дифференциальная диагностика:<br /><br />Дифференцировать повреждения UCL необходимо с разрывами сухожилий, воспалением сустава, переломами, повреждениями сосудов, а также с разрывами связок-стабилизаторов сухожилий разгибателей (dorsal hood tear) и др.<br /><br />Лечение<br /><br />Показанием к хирургическому лечению является истинное экстра-апоневрозное повреждение Stener.<br /><br />По рентгенографической классификации, предложенной Louis и соавт. (1986) оперативное лечение показано при  II и IV типе повреждений.<br /><br />Из вариантов оперативного лечения в литературе встречается описание открытой операции - чрезкостный шов или анкерный шов и артроскопический способ с трансартикулярной фиксацией спицей Киршнера или без нее. Из особенностей операции стоит отметить необходимость освежения точки крепления связки и бережное отношение к окружающим тканям и ветвям чувствительных нервов.<br /><br /> <br />Разорванная UCL.<br /><br /> <br />Фиксирована с помощью анкера.<br /><br /><br />Референция:<br />1 Stener  B.  Displacement  of  the  ruptured  ulnar collateral  ligament  of  the  metacarpo-phalangeal joint of the thumb. A clinical and anatomical study. J Bone Joint Surg Br 1962;44:869.<br />2 Sonographic Diagnosis of Acute Injuries of the Ulnar Collateral Ligament of the Metacarpophalangeal Joint of the Thumb // Takaaki Shinohara, [et al.] / J Clin Ultrasound. - 2007. - № 35. - P. 73–77.<br />3 Louis DS, Huebner JJ, Hankin FM. Rupture and displacement of the ulnar collateral ligament of the metacarpophalangeal joint of the thumb. Preoperative diagnosis. J Bone Joint Surg Am. Dec 1986;68(9):1320-6.<br />4 Kozin SH, Bishop AT. Gamekeeper's thumb. Early diagnosis and treatment. Orthop Rev. Oct 1994;23(10):797-804. <br />5 Jaiyoung Ryu, MD, Morgantown, WV, Rona Fagan, RN, El Paso, TX  Arthroscopic Treatment of Acute Complete Thumb Metacarpophalangeai  Ulnar Collateral  Ligament Tears.The Journal of Hand  Surgery /  Vol. 20A No.  6  November 1995