Глюкокортикоиды уменьшают риск развития нозокомиальной пневмонии

Целью проведённого во Франции многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо контролируемого исследования HYPOLYTE (Hydrocortisone Polytraumatise) стала оценка эффективности терапии глюкокортикоидами в ведениипациентов с нозокомиальной пневмонией  и тяжелой политравмой, находящихся в отделениях реанимации. В период с ноября 2006 г. по август 2009 г. в исследование были включены 150 пациентов с тяжёлой травмой, находившихся на лечении в 7 ОРИТ различных стационаров.<br /><br />Пациенты случайным образом были распределены на две группы: в первой участникам исследования проводилась непрерывная внутривенная инфузия гидрокортизона в дозе 200 мг/день в течение 5 дней с последующим снижением дозы до 100 мг на 6-ой день и до 50 мг на 7-ой; во второй группе проводилась внутривенная инфузия плацебо. Лечение прекращалось при условии адекватного адреналового ответа.<br /><br />Первичным оцениваемым критерием в ходе исследования явилось развитие госпитальной пневмонии в течение 28 дней. Вторичные оцениваемые критерии включали длительность механической вентиляции лёгких, развитие гипонатриемии и летальный исход.<br /><br />Анализ у популяции пациентов, подлежащих лечению (ITT-популяция), был проведён у 149 пациентов. Модифицированный анализ у популяции пациентов, подлежащих лечению, позволил проанализировать данные 113 пациентов с надпочечниковой недостаточностью. Как оказалось, у 26 пациентов из 73 (35,6%), получавших гидрокортизон, и у 39 пациентов из 76 (51,3%), получавших плацебо, было зарегистрировано развитие нозокомиальной пневмонии к 28 дню пребывания в стационаре (отношение шансов 0,51, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,30-0,83, р=0,007). По результатам модифицированного анализа, у 20 пациентов из 56 (35,7%) в группе получавших гидрокортизон, и у 31 пациента из 57 (54,4%) в группе плацебо к 28 дню стационарного лечения была диагностирована нозокомиальная пневмония (отношение шансов 0,47, 95% ДИ 0,25-0,86, р=0,01). Продолжительность периода без ИВЛ увеличилась в группе получавших гидрокортизон на 4 дня при проведении ITT-анализа (95% ДИ, 2-7; Р=0,001) и на 6 дней при проведении модифицированного анализа (95% ДИ 2-11, р<0,001). Развитие гипонатриемии в группе плацебо отмечалось у 7 пациентов из 76 (9,2%), в группе получавших гидрокортизон подобного осложнения зарегистрировано не было (абсолютное различие -9%, 95% ДИ от -16% до -3%, р=0,01). У 4 пациентов из 76 (5,3%) в группе плацебо и у 6 пациентов из 73 (8,2%) в группе получавших гидрокортизон наступил летальный исход (абсолютное различие 3%, 95% ДИ от -5% дo -11%, р=0,44).<br /><br />Таким образом, у интубированных пациентов с тяжёлой политравмой внутривенное введение гидрокортизона снижает вероятность развития нозокомиальной пневмонии, а также сокращает длительность нахождения пациента на ИВЛ и пребывания в стационаре. По замечанию исследователей, эффективность и безопасность терапии гидрокортизоном необходимо ещё раз подтвердить у пациентов травматологического профиля и исследовать у других категорий пациентов ОРИТ, в частности у пациентов с травматическими повреждениями головного мозга.<br /><br />Источник: jama.ama-assn.org/content/305/12/1201.abstract

Таким образом, у интубированных пациентов с тяжёлой политравмой внутривенное введение гидрокортизона снижает вероятность развития нозокомиальной пневмонии, а также сокращает длительность нахождения пациента на ИВЛ и пребывания в стационаре. По замечанию исследователей, эффективность и безопасность терапии гидрокортизоном необходимо ещё раз подтвердить у пациентов травматологического профиля и исследовать у других категорий пациентов ОРИТ, в частности у пациентов с травматическими повреждениями головного мозга.<br /><br />а как насчет побочных действий ГК ???

Все вопросы к авторам исследования

Неоднократно встречался с мнением реаниматологов о введение сверхвысоких доз препаратов ГК и адреналина. Все это, безусловно, спорно. <br />Если я все правильно понял, то в исследование были включены так называемые "безперспективные больные", поэтому когда речь идет о жизни или смерти рассматривать вопрос о побочном действие ГК неправомерно.<br /><br />А вот применение у травматологических пациентов этих препаратов дОлжно ставить под сомнение: именно в связи с побочными эффектами ГК <br /><br />Каламбур получился... 

Какие именно побочные эффекты имеются в виду? Ведь реаниматологи долго дискутировали относительно надобности применения ГК при септическом шоке. Сейчас они пришли к выводу, что нужно, т.к. их применение не влияет на летальность, а положительной стороной является увеличение "чувствительности" адреналовых рецепторов к адреномиметикам.

Список побочных эффектов более, чем велик.<br /><br />Со стороны эндокринной системы: снижение толерантности к глюкозе, стероидный сахарный диабет или манифестация латентного сахарного диабета, угнетение функции надпочечников, синдром Иценко-Кушинга (лунообразное лицо, ожирение гипофизарного типа, гирсутизм, повышение артериального давления, дисменорея, аменорея, мышечная слабость, стрии), задержка полового развития у детей.<br /><br />Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, панкреатит, стероидная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный эзофагит, кровотечения и перфорация ЖКТ, повышение или снижение аппетита, нарушение пищеварения, метеоризм, икота. В редких случаях — повышение активности «печеночных» трансаминаз и щелочной фосфатазы.<br /><br />Со стороны сердечно-сосудистой системы: аритмии, брадикардия (вплоть до остановки сердца); развитие (у предрасположенных пациентов) или усиление выраженности сердечной недостаточности, ЭКГ-изменения, характерные для гипокалиемии, повышение артериального давления, гиперкоагуляция, тромбозы. У больных с острым и подострым инфарктом миокарда — распространение очага некроза, замедление формирования рубцовой ткани, что может привести к разрыву сердечной мышцы.<br /><br />Со стороны нервной системы: делирий, дезориентация, эйфория, галлюцинации, маниакально-депрессивный психоз, депрессия, паранойя, повышение внутричерепного давления, нервозность или беспокойство, бессонница, головокружение, вертиго, псевдоопухоль мозжечка, головная боль, судороги.<br /><br />Со стороны органов чувств: внезапная потеря зрения (при парентеральном введении в области головы, шеи, носовых раковин, кожи головы возможно отложение кристаллов препарата в сосудах глаза), задняя субкапсулярная катаракта, повышение внутриглазного давления с возможным повреждением зрительного нерва, склонность к развитию вторичных бактериальных, грибковых или вирусных инфекций глаз, трофические изменения роговицы, экзофтальм.<br /><br />Со стороны обмена веществ: повышенное выведение кальция, гипокальциемия, повышение массы тела, отрицательный азотистый баланс (повышенный распад белков), повышенная потливость. Обусловленные минералокортикоидной активностью — задержка жидкости и натрия (периферические отеки), гипернатриемия, гипокалиемический синдром (гипокалиемия, аритмия, миалгия или спазм мышц, необычная слабость и утомляемость).<br /><br />Со стороны опорно-двигательного аппарата: замедление роста и процессов окостенения у детей (преждевременное закрытие эпифизарных зон роста), остеопороз (очень редко — патологические переломы костей, асептический некроз головки плечевой и бедренной кости), разрыв сухожилий мышц, стероидная миопатия, снижение мышечной массы (атрофия).<br /><br />Со стороны кожных покровов и слизистых оболочек: замедленное заживление ран, петехии, экхимозы, истончение кожи, гипер- или гипопигментация, угри, стрии, склонность к развитию пиодермии и кандидозов. Аллергические реакции: генерализованные (кожная сыпь, зуд, анафилактический шок), местные аллергические реакции.<br /><br />Местные: жжение, онемение, боль, покалывание, гиперемия в месте введения, инфекции в месте введения, редко — некроз окружающих тканей, образование рубцов в месте инъекции; атрофия кожи и подкожной клетчатки при в/м введении (особенно опасно введение в дельтовидную мышцу).<br /><br />Прочие: развитие или обострение инфекций (появлению этого побочного эффекта способствуют совместно применяемые иммунодепрессанты и вакцинация), лейкоцитурия, синдром «отмены». При в/в введении: аритмии, «приливы» крови к лицу, судороги.